Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение
«Средняя общеобразовательная школа № 4города Кизилюрт»
(МБОУ СОШ № 4)
СОГЛАСОВАНО
УТВЕРЖДАЮ
Педагогическим советом
МБОУ СОШ № 4
(протокол от 30.08.2023 № 1)
Директор МБОУ СОШ № 4
Ибрагимова Р.О.
30.08.2023
ПОЛОЖЕНИЕ О ПОСТАНОВКЕ ОБУЧАЮЩИХСЯ
И ИХ СЕМЕЙ НА ВНУТРИШКОЛЬНЫЙ УЧЁТ
2023.
I. Общие положения
1.1. Положение о постановке учащихся на внутришкольный контроль (далее –
Положение) разработано согласно статье 28 Федерального закона от 29 декабря 2012 г.
N 273-ФЗ в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 № 273-ФЗ "Об
образовании в Российской Федерации", Федеральным законом от 24.06.1999 No 120-ФЗ
"Об
основах
системы
профилактики
безнадзорности
и
правонарушений
несовершеннолетних", Семейным кодексом Российской Федерации от 29.12.1995 No 223ФЗ, Федеральным законом от 24.07.1998 N124-ФЗ "Об основных гарантиях прав ребенка в
Российской Федерации", письмом Министерства образования и науки российской
федерации от 28 апреля 2016 г. N АК-923/07 «О направлении методических
рекомендаций» и иными нормативно-правовыми актами.
1.2. Положение регламентирует порядок постановки на внутришкольный учет, снятия с
учета и ведения учета обучающихся и их семей.
1.3. В положении применяются следующие понятия:
несовершеннолетний - лицо, не достигшее возраста восемнадцати лет;
несовершеннолетний обучающийся с девиантным поведением - физическое лицо, не
достигшее возраста 18 лет, осваивающее образовательную программу, в отношении
которого в соответствии со статьей 5 Федерального закона от 24 июня 1999 г. N 120ФЗ "Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений
несовершеннолетних"
проводится
или
может
проводиться
индивидуальная
профилактическая работа;
девиантное поведение - устойчивое поведение личности, отклоняющееся от наиболее
важных социальных норм, причиняющее реальный ущерб обществу или самой личности,
а также сопровождающееся ее социальной дезадаптацией;
безнадзорный - несовершеннолетний, контроль за поведением которого отсутствует
вследствие неисполнения или ненадлежащего исполнения обязанностей по его
воспитанию, обучению и (или) содержанию со стороны родителей или иных законных
представителей либо должностных лиц;
антиобщественные действия - действия несовершеннолетнего, выражающиеся в
систематическом употреблении наркотических средств, психотропных и (или)
одурманивающих веществ, алкогольной и спиртосодержащей продукции, пива и
напитков, изготавливаемых на его основе, занятии проституцией, бродяжничеством или
попрошайничеством, а также иные действия, нарушающие права и законные интересы
других лиц;
несовершеннолетний, находящийся в социально опасном положении, - обучающийся,
который вследствие безнадзорности или беспризорности находится в обстановке,
представляющей опасность для его жизни или здоровья либо не отвечающей требованиям
к его воспитанию или содержанию, либо совершает правонарушение или
антиобщественные действия;
семья, находящаяся в социально опасном положении, – семья, имеющая детей,
находящихся в социально опасном положении, а также семья, где родители (законные
представители) несовершеннолетних не исполняют своих обязанностей по их
воспитанию, обучению и (или) содержанию и (или) отрицательно влияют на их поведение
либо жестоко обращаются с ним;
профилактика безнадзорности и правонарушений обучающихся – система социальных,
правовых и педагогических мер, направленных на выявление и устранение причин и
условий, способствующих безнадзорности, беспризорности, правонарушениям и
антиобщественным действиям несовершеннолетних, осуществляемых в совокупности с
индивидуальной профилактической работой с несовершеннолетними и семьями,
находящимися в социально опасном положении.
индивидуальная профилактическая работа – деятельность по своевременному
выявлению несовершеннолетних и семей, находящихся в социально опасном положении,
а также по их социально-педагогической реабилитации и (или) предупреждению
совершения ими правонарушений и антиобщественных действий.
данные о несовершеннолетних обучающихся с девиантным поведением - любая
информация, относящаяся к несовершеннолетнему обучающемуся с девиантным
поведением;
персонифицированный учет несовершеннолетних обучающихся с девиантным
поведением - совокупность действий (операций), совершаемых организациями,
осуществляющими образовательную деятельность, с использованием средств
автоматизации или без использования таких средств с данными о несовершеннолетних
обучающихся с девиантным поведением, включая сбор, запись, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,
передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение.
II. Цель и задачи внутришкольного учета
2.1. Внутришкольный учет ведется с целью ранней
дезадаптации, асоциального поведения несовершеннолетних.
профилактики
школьной
2.2. Основными задачами внутришкольного учета являются:
- предупреждение безнадзорности, беспризорности, правонарушений и антиобщественных
действий несовершеннолетних;
- защита прав и законных интересов несовершеннолетних;
- выявление детей и семей, находящихся в социально опасном положении;
- оказание социально-психологической и педагогической помощи несовершеннолетним с
отклонениями в поведении, имеющими проблемы в обучении;
- оказание адресной помощи семьям в обучении и воспитании детей.
III. Основания для постановки на внутришкольный учет.
3.1.а) контроль за поведением которых отсутствует вследствие неисполнения или
ненадлежащего исполнения обязанностей по их воспитанию, обучению и (или)
содержанию со стороны родителей или иных законных представителей либо должностных
лиц (безнадзорные), в том числе, если данные несовершеннолетние не имеют места
жительства и (или) места пребывания (беспризорные);
б) занимающихся бродяжничеством или попрошайничеством;
в) употребляющих наркотические средства или психотропные вещества без назначения
врача
либо
употребляющих
одурманивающие
вещества,
алкогольную
и
спиртосодержащую продукцию;
г) совершивших правонарушение, повлекшее применение меры административного
взыскания;
д) совершивших правонарушение до достижения возраста, с которого наступает
административная ответственность, то есть до 16-летнего возраста;
е) освобожденных от уголовной ответственности вследствие акта об амнистии или в связи
с изменением обстановки, а также в случаях, когда признано, что исправление
несовершеннолетнего может быть достигнуто путем применения принудительных мер
воспитательного воздействия;
ж) совершивших общественно опасное деяние и не подлежащих уголовной
ответственности в связи с недостижением возраста, с которого наступает уголовная
ответственность, или вследствие отставания в психическом развитии, не связанного с
психическим расстройством;
з) обвиняемых или подозреваемых в совершении преступлений, в отношении которых
избраны меры пресечения, предусмотренные Уголовно-процессуальным кодексом
Российской Федерации (например, подписка о невыезде, личное поручительство,
присмотр за несовершеннолетним обвиняемым, залог);
и) условно-досрочно освобожденных от отбывания наказания, освобожденных от
наказания вследствие акта об амнистии или в связи с помилованием;
к) которым предоставлена отсрочка отбывания наказания или отсрочка исполнения
приговора;
л) освобожденных из учреждений уголовно-исполнительной системы, вернувшихся из
специальных учебно-воспитательных учреждений закрытого типа, если они в период
пребывания в указанных учреждениях допускали нарушения режима, совершали
противоправные деяния и (или) после освобождения (выпуска) находятся в социально
опасном положении и (или) нуждаются в социальной помощи и (или) реабилитации;
м) осужденных за совершение преступления небольшой или средней тяжести и
освобожденных судом от наказания с применением принудительных мер воспитательного
воздействия;
н) осужденных условно, осужденных к обязательным работам, исправительным работам
или иным мерам наказания, не связанным с лишением свободы.
1) заявление несовершеннолетнего либо его родителей или иных законных
представителей об оказании им помощи по вопросам, входящим в компетенцию органов и
учреждений
системы
профилактики
безнадзорности
и
правонарушений
несовершеннолетних;
2) приговор, определение или постановление суда;
3) постановление комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав, прокурора,
руководителя следственного органа, следователя, органа дознания или начальника органа
внутренних дел;
4) заключение, утвержденное руководителем органа или учреждения системы
профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, по результатам
проведенной проверки жалоб, заявлений или других сообщений
3.2.Обучающиеся, не посещающие или систематически пропускающие занятия без
уважительных причин.
1. Заключение Совета профилактики школы по анализу учета посещаемости
2.Обучающиеся:
- неуспевающие по учебным предметам;
- оставление на повторный курс обучения.
Заключение Совета профилактики школы по результатам окончания четверти,
полугодия, года.
3.Обучающиеся нарушающие Устав и внутренний распорядок школы, участвующие в
деятельности неформальных объединений и организаций антиобщественной
направленности.
Заключение Совета профилактики школы по результатам рассмотрения и проведения
работы по докладным запискам и\или жалобам от педагогов, обучающихся и родителей
(законных представителей) и иных представителей общественности на имя директора
школы.
IV. Порядок постановки на внутришкольный учет.
4.1. Постановка обучающегося на внутришкольный учет осуществляется по решению
Педагогического совета, на основании заключения Совета профилактики школы
4.1.1. Классный руководитель за три рабочих дня до заседания передаѐт секретарю Совета
профилактики следующие документы:
– краткая характеристика обучающегося;
- представление о постановке на ВШУ
4.1.2. Социальный педагог:
- за три дня до заседания передаѐт секретарю Совета профилактики следующие
документы:
акт обследования условий жизни несовершеннолетнего (при необходимости) и
иные материалы;
краткая информация о предварительно проделанной работе с обучающимся и его
семьей;
постановление комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав,
заключение (информации) подразделения полиции по делам несовершеннолетних
(при наличии).
- приглашает родителя (законного представителя) на заседание Совета профилактики
4.3. После поступления документов, являющихся основанием для проведения
индивидуальной профилактической работы постановка на учет осуществляется не позднее
5 рабочих дней.
4.2. Родители (законные представители) обучающегося уведомляются в письменной
форме о постановке несовершеннолетнего на внутришкольный учет в течение 3 рабочих
дней.
V. Основания для снятия с внутришкольного учета
5.1. Снятие с внутришкольного учета обучающихся осуществляется в случае:
- наблюдения положительной динамики при проведении индивидуальной
профилактической работы (ИПР) за период не менее 6 месяцев (например,
несовершеннолетний успевает по всем учебным предметам, либо не допускает нарушений
устава и правил внутреннего распорядка образовательной организации);
- устранения причин и условий, способствовавших постановке на внутришкольный учет;
- получения сведений, поступивших из органов и учреждений системы профилактики, о
том, что отпали обстоятельства, вызывающие необходимость в дальнейшем проведении
индивидуальной профилактической работы с несовершеннолетним (например,
постановление комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав,
предусматривающее прекращение нахождения несовершеннолетнего в социально
опасном положении).
– окончания обучения в образовательной организации;
– смены места жительства или перевода в другое образовательное учреждение;
- достижения возраста восемнадцати лет;
- или наступления других
Российской Федерации.
обстоятельств,
предусмотренных
законодательством
5.2. Прекращение индивидуальной профилактической работы с обучающимся и снятие с
внутришкольного учета осуществляется на основании:
- решения педагогического совета;
- постановления комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав;
- заключения (информации) подразделения полиции по делам несовершеннолетних;
- и\или других органов и учреждений системы профилактики безнадзорности и
правонарушений несовершеннолетних;
- в случае, если индивидуальная профилактическая работа проводится на основании
заявления несовершеннолетнего либо его родителей или иных законных представителей,
она может быть прекращена также на основании заявления указанных лиц.
VI. Порядок снятия с внутришкольного учета
6.1. Снятие с внутришкольного учета обучающегося осуществляется решением
Педагогического совета по заключению Совета профилактики.
6.1.1 Социальный педагог за три рабочих дня до заседания передаѐт секретарю Совета
профилактики следующие документы:
– краткая характеристика обучающегося;
- справка о проделанной профилактической работе, достигнутых результатах и личных
достижениях учащегося прилагаются;
- представление о снятии с ВШУ
6.2. Классный руководитель доводит решение Педагогического совета до сведения
родителей (законных представителей) обучающегося, официальным уведомлением с
указанием даты и номера протокола в течение трех рабочих дней.
VII. Организация и проведение индивидуальной профилактической работы
7.1. Основанием для организации ИПР является поступление в общеобразовательное
учреждение одного из документов перечисленных в статье 6 Федерального закона от 24
июня 1999 г. N 120-ФЗ.
7.2. Индивидуальная профилактическая работа с обучающимся проводится в срок не
менее 6 месяцев, при необходимости, с последующим продлением на такой же срок и
более
7.2.1.Индивидуальная профилактическая работа с обучающимсяможет быть прекращена
досрочно при получении постановления (заключения) органа или учреждения системы
профилактики, на основании решения которых организована ИПР.
7.3. План индивидуальной профилактической работы разрабатывается, с учетом
возрастных, психологических, физиологических и иных индивидуальных особенностей
ребенка, а также оснований, послуживших поводом для постановки на внутришкольный
учет, классным руководителем и социальным педагогом (или другим лицом, назначенным
директором школы) в течение 5 рабочих дней, согласовывается с заместителем директора,
курирующем воспитательную работу и утверждается директором.
7.4. Педагогические работники школы проводят индивидуальную профилактическую
работу (ИПР) в отношении обучающегося в пределах своей компетенции, при
необходимости, с привлечением сотрудников органов и учреждений системы
профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних.
7.5. Профилактическая работа с обучающимся поставленным на внутришкольный учет
начинается с момента утверждения плана (программы) ИПР:
7.6. О мероприятиях, включенных в план индивидуальной профилактической работы с
обучающимся, поставленным на внутришкольный учет, и о результатах контроля
классные руководители ставят в известность его родителей (законных представителей) в
течении 5 рабочих дней (после утверждения плана, после получения результатов
контроля) .
7.7. В случае отсутствия положительного результата по итогам проведенной
ведомственной индивидуальной профилактической работы с обучающимся либо
индивидуальной профилактической работы с привлечением сотрудников органов и
учреждений
системы
профилактики
безнадзорности
и
правонарушений
несовершеннолетних, общеобразовательное учреждение имеет право направить
материалы в подразделение полиции по делам несовершеннолетних, комиссию по делам
несовершеннолетних и защите их прав для принятии мер реагирования к родителям
(законным представителям), не исполняющим обязанности по содержанию, воспитанию
или обучению своего ребенка.
7.8. Не реже двух раз в течение учебного года социальный педагог проводит анализ
профилактической работы с обучающимися, поставленными на внутришкольный учет, и
сообщает о его результатах на заседании Совета профилактики и, по требованию и\или
запросу, в другие органы и учреждения системы профилактики безнадзорности и
правонарушений несовершеннолетних.
VIII. Ведение документации
8.1. Сведения о постановке обучающегося на внутришкольный учет и снятии его с учета
заносятся в Журнал учета ВШУ, в котором отражены информации о дате и основании
постановки на учет, динамике индивидуальной профилактической работы, дате и
основании снятия с учета.
8.2. На каждого обучающегося, поставленного на внутришкольный учет:
- заводится учетная карточка.
- ведется личное дело, в котором накапливаются все материалы, собранные в результате
проведенной работы с обучающимся, стоящим на внутришкольном учете.
- разрабатывается план индивидуальной профилактической работы с обучающимся
состоящим на внутришкольном учете сроком не менее 6 месяцев, который хранится в
личном деле
8.3. Сроки хранения документации:
- Журнал учета ВШУ – 3 года
- учетная карточка – 3 года
- личное дело обучающегося, стоящего на ВШУ – 3 года
8.4. Обработка, в том числе автоматизированная, персональных данных
несовершеннолетних
обучающихся
поставленных
на
вутришкольный
учет
осуществляется в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N
152-ФЗ "О персональных данных".
IХ. Контроль за выполнениемнастоящего положения
9.1. Ответственность за организацию и ведение внутришкольного учета обучающихся,
оформление соответствующей документации, а также за взаимодействие с другими
учреждениями и органами системы профилактики безнадзорности и правонарушений
несовершеннолетних возлагается классного руководителя, социального педагога.
В случае отсутствия социального педагога в общеобразовательном учреждении, этот вид
деятельности приказом директора школы возлагается на любого педагога данного
учреждения.
9.2. Контроль за качеством проводимой работы в соответствии с настоящим Положением
возлагается на заместителя директора, курирующего воспитательную работу.
Приложение 1
В Совет профилактики
МБОУ СОШ №4
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
НА ПОСТАНОВКУ ОБУЧАЮЩЕГОСЯ, НА ВНУТРИШКОЛЬНЫЙ УЧЕТ
Ф.И.О. ____________________________________________________________________________
обучающегося ___________ класса дата рождения _____________________________________
За _____________________________________________________________________________
считаю необходимым поставить на внутришкольный учет.
Классный руководитель ________________ ____________________________________
подпись Ф.И.О.
"______" ___________________ 202____
Приложение 2
Уведомление родителей
о заседании Совета профилактики безнадзорности и правонарушений по поводу постановки на
внутришкольный учет несовершеннолетнего
Уважаемые ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. родителей)
Администрация МБОУ СОШ №4» вызывает Вас «____» _________ 20__г.
в ______часов _______ минут, на заседание Совета профилактики, по вопросу постановки Вашего (ей) сына
(дочери) на внутришкольный учет по причине
_____________________________________________________________________________
подпись расшифровка подписи
-----------------------------------------------------------------------------------------------------С уведомлением о вызове на заседание Совета профилактики, по вопросу
_____________________________________________________________________________
моего (ей) сына (дочери) __________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
ученика (цы) ______ класса ознакомлены
Дата «____» ______ 20__г. ____________ ___________________________
(подпись)
расшифровка подписи
Приложение 3
На педагогический совет
МБОУ СОШ №4»
Заключение
о постановке учащихся МБОУ СОШ№4»
на внутришкольный учет
Совет профилактики ходатайствует о постановке на внутришкольный учет ученика (цы) _______
класса
Ф.И.О. ___________________________________________________________
Дата рождения «______» ____________________ ___________г.
Проживающего по адресу (полностью)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
В связи с (указать причину постановки на учет)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Председатель Совета профилактики ____________/ _______________________________
(подпись)
расшифровка подписи
Дата «______» __________________ ________г.
Приложение 4
На педагогический совет МБОУ СОШ №4»
Заключение
о снятии учащихся МБОУ СОШ №4»
с внутришкольного учета
Совет профилактики считает необходимым снять с внутришкольного учета ученика(цу) ________ класса
Ф.И.О. _____________________________________________________________________________
Дата рождения «______» ____________________ ___________г.
В связи (указать причину)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Дата постановки на учет «_____» _________________ _______г.
Характеристика ученика, справка о проведении с ним профилактической работе, достигнутых результатах и
личных достижениях учащегося прилагаются.
Председатель Совета профилактики ____________/ _______________________________
(подпись)
расшифровка подписи
Дата «______» __________________ ________г.
Приложение 5
В Совет профилактики
МБОУ СОШ №4
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
НА СНЯТИЕ УЧАЩЕГОСЯ С ВНУТРИШКОЛЬНОГО УЧЕТА
Фамилия ______________________ имя __________________ отчество_________________
обучающегося _________ класса _____________________________год рождения,
состоящего на внутришкольном учете
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
(дата постановки, основание, причины)
В ходе проведения воспитательно-профилактических мероприятий:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________
с учетом мнения _____________________________________________________________________________
(ПДН, ТКДН и ЗП, органов социальной защиты, опеки и попечительства)
считаю необходимым
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
обучающегося _______ классас внутришкольного учета снять.
Социальный педагог________________________
"_____" __________________ 20_____г.
Приложение 6
ЛИЧНАЯ КАРТА
Дата заполнения _____________________________________________
Фамилия _____________________ Имя __________________ Отчество_________________
Рождение.
Дата рождения: __________ Место рождения:______________________________________
_____________________________________________________________________________
класс _______________________________ МБОУ СОШ №4
Классный руководитель_________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Дата постановки на учет __________________
Вид учета _________________________________
первично/повторно
Основание для постановки на учет:
_____________________________________________________________________________
Причина постановки на учет:
_____________________________________________________________________________
Дата снятия с учета:
_____________________________________________________________________________
Причина снятия с учета:
_____________________________________________________________________________
Примечание: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Место жительства.
Адрес фактического проживания:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Адрес по прописке (если не совпадает с фактическим):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Телефон: _________________________
Примечание: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сведения о семье.
Мать: ___________________________________________________________________________
Дата рождения: ____________________
Место работы:_________________________________________________________________
Должность:___________________________________________________________________
Телефон (рабочий, мобильный): ______________________________________________________
Образование: _____________________________________________________________________________
Отец:________________________________________________________________________
Дата рождения: ______________________
Место работы: ________________________________________________________________
Должность: ________________________________
Телефон (рабочий, мобильный): __________________________________
Образование:__________________________________________________________________
Примечание: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком: братья\сестры, тети\дяди, бабушки\дедушки и
т.д.):
Здоровье.
Состояние здоровья (практически здоров/имеет заболевания/инвалид):
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Занятость во внеурочное время.
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Бытовые условия жизни учащегося (общие условия, условия для занятий, отдыха)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
Взаимоотношения учащегося с родителями и другими членами семьи:
а) отношения в семье дружелюбные, тѐплые, доверительные, есть взаимопонимание со всеми членами
семьи;
б) отношения в семье дружелюбные, тѐплые, доверительные, есть взаимопонимание не со всеми членами
семьи;
в) отношения отчуждѐнные, нет взаимопонимания со всеми членами семьи;
д) отношения отчуждѐнные, нет взаимопонимания не со всеми членами семьи.
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________
Особенности семейного воспитания
а) строгий контроль за поведением ребѐнка; б) ограничение самостоятельности;
в) большая самостоятельность ребѐнка; г) родители сотрудничают с учителями;
д) родители вступают в противоречие с учителями;
е) родители ненадлежащим образом выполняют родительские обязанности.
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Формы участия членов семьи в жизни класса, школы:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________
Социальный педагог МБОУ «СОШ №4» __________/__________________
(подпись)
ФИО
Приложение 7
АКТ
обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина
ФИО_________________________________________________________________________
ученика(цы) _____________ класса,
проживающего по адресу:
_____________________________________________________________________________
домашний телефон ______________
мобильный телефон (ученика) ____________________
1.
Сведения о родителях ребенка.
1.
Мать_____________________________________________________________дата
рождения______________________
место проживания _____________________________________________________________
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, должность и место работы, контактные телефоны
(рабочий и мобильный); режим и характер
работы)______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2.
Отец_____________________________________________________________ дата
рождения___________________
место проживания _____________________________________________________________
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, должность и место работы, контактные телефоны
(рабочий и мобильный); режим и характер
работы_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3.
2.
Сведения о ребенке.
1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его
соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском
обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или)
психического насилия над ребенком)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_________
2.
3.
Родители состоят/не состоят в официальном браке; проживают совместно/ раздельно.
Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка; наличие, качество и состояние
одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка и т.д.)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_________
Семейное окружение.
1. Дети в семье:
Родство(брат\сестра)
Фамилия И.О.________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Дата рождения_______________________________________________________________________________
Место учебы, работы _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
2.
Лица, проживающие совместно с ребенком (тети\дяди, бабушки\дедушки и
т.д.):____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
4.
Жилищно-бытовые и имущественные условия.
1.
Общая площадь квартиры (дома), в которой проживает ребенок:
- составляет _____________ кв. м.,
- состоит из _____________ комнат
- жилье:
квартира расположена на _________ этаже в ________ этажном доме
частный дом ______ приусадебный участок ______ подсобное хозяйство ______.
2.
Форма собственности (приватизированная, съемная, общежитие, комната в
коммунальной квартире) _________________________________________
3.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный пр.; в нормальном состоянии, ветхий,
аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и пр.).
_________________________________________________________________
4.
Благоустройство дома и жилой территории имеется в доме\квартире:
- водопровод - канализация - санузел (туалет, ванна) - телефон
- отопление (печное\паровое (газ, твердое топливо); централизованное\автономное (газ, твердое топливо)
4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади.
а)в помещении чисто (грязно); б) свежий воздух (неприятный запах);
в) вещи находятся в определѐнном порядке ( в беспорядке);
г) удовлетворительно (неудовлетворительно).
4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка
4.6.1.Условия для занятий несовершеннолетнего:
а) в помещении грязно;
б) стойкий неприятный запах;
в) помещение не проветривается;
г) наличие грязных вещей;
д) имеется (не имеется) письменный стол для занятий;
е) наличие (нет в наличии) необходимых канцелярских принадлежностей;
ж) имеются (не имеются) книги и игрушки соответствующие возрасту ребенка;
з) наличие (нет в наличии) предметов для творческой деятельности ребенка (краски, карандаши, пластилин
конструктор и т.д.)
4.6.2. Условия для отдыха несовершеннолетнего:
а)занимает отдельную комнату;
б) занимает комнату совместно с другими детьми;
в)имеет (не имеет) отдельное место для сна;
г) наличие (нет в наличии) необходимых постельных принадлежностей, постельного белья;
д) наличие (нет в наличии) места для хранения одежды ребѐнка.
5.
Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка, либо препятствующие его
нормальному воспитанию и развитию: имеются/отсутствуют.
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
6.
Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_________________________________________
1.
7.
Помощь, в которой нуждается ребенок, семья (социальная, правовая, психологопедагогическая, медицинская, материальная и пр.)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________
Выводы.
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________
Состав комиссии:
Должность Подпись
________________________________ _________________________ _____________
(ФИО)
(должность)
(подпись)
________________________________ _________________________ _____________
(ФИО)
(должность)
(подпись)
________________________________ _________________________ _____________
(ФИО)
(должность)
(подпись)
________________________________ _________________________ _____________
(ФИО)
(должность)
(подпись)
СОГЛАСОВАНО:______________________________________________________________
(родитель, законный представитель)
«____»___________20__г. время _____________
